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关于印发《安庆市城镇医疗保险参保人员就医 购药行为管理暂行办法》的通知

发布日期:2015-06-12 11:00:00    来源:安庆市医保中心    阅读: 次   字体:[大] [中] [小]

 

宜人社发〔2015〕4号

 

各县(市)、区人力资源和社会保障局,各有关单位:

    《安庆市城镇医疗保险参保人员就医购药行为管理暂行办法》已经局长办公会研究同意,现印发给你们,请遵照执行。

 

安庆市人力资源和社会保障局

2015年6月12日

 

 

安庆市城镇医疗保险参保人员就医购药

行为管理暂行办法

 

    第一条  为保证我市医疗保险制度平稳运行和基金安全,进一步规范参保人员就医购药行为,根据《中华人民共和国社会保险法》等法律、法规,结合我市城镇医疗保险管理工作实际,制定本办法。

    第二条  本办法适用于我市城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险的参保人员。

    第三条 参保人员应持本人社会保障卡(医保卡)实名就医

购药,自觉遵守我市医疗保险相关规定。享受慢性病门诊补助的参保人员,在门诊或定点零售药店就医购药时,应主动出示身份证件和社会保障卡(医保卡),按照规定享受门诊补助待遇。

    第四条  医疗保险经办机构发现参保人员在就医购药时,有违反我市基本医疗保险相关规定现象的,将其列入重点审核范围,通知参保人员在10个工作日内,携带本人社会保障卡(医保卡)、身份证、相关的就医记录(含检查、化验单)、医疗费用收费收据等资料,到医疗保险经办机构说明情况。

    参保人员逾期不说明情况或说明理由不充分的,医疗保险经办机构应组织人员进行调查核实。

    第五条  医疗保险经办机构对参保人员的涉嫌违规行为进行调查时,应由两名或两名以上工作人员共同进行,并出示执行公务的证件。调查人员本人或者其近亲属与调查事项有直接利害关系的,调查人员应当回避。

    第六条  调查人员实施调查时,有权采取下列措施:

    1、查阅、记录、复制相关资料,对可能被转移、隐匿或者灭失的资料予以封存;

    2、询问与调查事项有关的单位和个人,要求其对与调查事项有关的问题作出说明、提供有关证明材料;

    3、调查过程中需参保人员做相关项目体检的,由医疗保险经办机构派人陪同,到指定的定点医疗机构进行,并由副主任医师以上职称的医生作出体检结论。

    第七条  被调查人应当配合调查工作,如实提供有关资料,不得拒绝、阻碍调查或谎报、瞒报违规信息。

    第八条  医疗保险经办机构根据调查情况作出调查结论,如调查事项情况复杂或被调查人对调查结论有异议的,可以组织专家进行论证,并根据论证结果作出维持结论或重新作出调查结论。

    第九条  经调查核实,参保人员存在违反我市医疗保险规定行为的,除按照医疗保险有关规定给予处罚外,同时视违规情节,医疗保险经办机构给予改变医疗保险费用结算方式处理,并记入参保人员个人诚信档案。

    第十条  参保人员在改变医疗保险费用结算方式期间,参保人员其社会保障卡(医保卡)医疗保险刷卡直接结算功能暂停;其在定点医疗机构或定点零售药店发生的医疗费用由个人以现金方式结算。参保人员以现金方式结算的医疗费用由医疗保险经办机构逐项调查核实后按规定报销,调查核实时间最长不超过6个月。

    第十一条  享受慢性病门诊补助待遇的参保人员,待改变结算方式期满后,需重新向医疗保险经办机构申请慢性病门诊补助待遇资格认定。资格再次确认后,期间以现金支付的费用经医疗保险经办机构审核后按规定报销,未确认的,不予报销。

    第十二条  参保人员在暂停刷卡直接结算待遇期间需住院医疗的,应先到医疗保险经办机构登记备案(突发疾病的,应在一周内),待改变结算方式期满后,方可向医疗保险经办机构提出报销申请。

   第十三条  参保人员有以下违规情形之一的,暂停刷卡直接结算时间为6个月:

    1、以就医、购药为名,通过串换医疗费用项目名称获取医疗

保险报销范围外的药品、诊疗项目、服务设施的;

    2、将享受医疗保险统筹待遇获得的药品转卖他人使用的;

    3、将个人社会保障卡(医保卡)提供给定点医疗机构或定点零售药店让其谋取不正当利益的;

    4、住院医疗或慢性病购药诊疗时,向医疗机构或零售药店要求减免或索回政策性个人负担费用的。

    第十四条  参保人员有以下违规情形之一的,暂停刷卡直接结算时间为12个月:

    1、以就医、购药为名,从医疗保险基金中套取现金的;

    2、虚构住院医疗或慢性病门诊诊疗事实骗取医疗保险基金的;

    3、以虚假医疗文书、医疗费票据或其他虚假材料,骗取医疗保险基金的;

    4、将享受医疗保险统筹待遇获得的药品倒卖给药品经营者的。

    第十五条  参保人员涉嫌犯罪的,人力资源和社会保障局应按规定及时将案件移送司法机关,依法追究刑事责任。

    第十六条  参保人员对人力资源和社会保障部门的稽核调查行为和做出的处理、处罚决定不服的,可依法申请行政复议或提请行政诉讼。

    第十七条  医疗保险经办机构建立参保人员医疗保险诚信档案,同时设立违规举报电话,并向社会公布,对举报情况属实者,按照《安庆市基本医疗保险违规行为举报奖励暂行办法》的规定给予举报人奖励。

    第十八条  本办法自2015年7月1日起试行。我市参加生育保险和离休干部医药费统筹保障的人员,适用本办法。