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安徽省卫生厅、省人社厅、省民政厅、省财政厅、省残联关于印发《安徽省基本医疗保障 医疗康复项目范围及残疾儿童抢救性医疗 康复按病种补偿试点方案》的通知

发布日期:2017-04-27 00:00:00    来源:安庆市医保中心    阅读: 次   字体:[大] [中] [小]

 

皖卫农〔2011〕14号

 

各市、县(市、区)卫生局、人社局、民政局、财政局、残联,各基本医疗保障统筹地区经办机构,有关省直医疗机构:

    现将《安徽省基本医疗保障医疗康复项目范围及残疾儿童抢救性医疗康复按病种补偿试点方案》印发给你们,请结合实际贯彻执行。

 

  安徽省卫生厅    

  安徽省人社厅   

  安徽省民政厅   

  安徽省财政厅   

  安徽省残联    

  二一一年三月二十一日

 

安徽省基本医疗保障医疗康复项目范围及残疾儿童抢救性医疗康复按病种补偿试点方案

 

为更好保障参加基本医疗保障城乡居民特别是残疾人的基本医疗康复需求,根据中共中央国务院《关于促进残疾人事业发展的意见》(中发〔2008〕7号)以及卫生部、人力资源和社会保障部、民政部、财政部、中国残联等五部门《关于将部分医疗康复项目纳入基本医疗保障范围的通知》(卫农卫发〔2010〕80号)等文件精神,结合我省实际,制定本试点方案。

一、纳入基本医疗保障范围的医疗康复项目

(一)医疗康复项目。以治疗性康复为目的的运动疗法、偏瘫肢体综合训练、脑瘫肢体综合训练、截瘫肢体综合训练、作业疗法、认知知觉功能障碍训练、言语训练、吞咽功能障碍训练、日常生活能力评定等9项医疗康复项目(表1)纳入基本医疗保障范围,自2011年4月1日起,分别由城镇职工基本医疗保险(简称职工医保)、城镇居民基本医疗保险(简称居民医保)、新型农村合作医疗(简称新农合)基金严格按照适用对象、适用条件及补偿标准给予支付。纳入基本医疗保障范围的医疗康复项目执行《安徽省医疗服务价格》规定的收费标准。

基本医疗保障各城乡统筹地区继续保留已经纳入相应基本医疗保障支付范围的其它医疗康复项目。以后根据基金承受能力,按照保障基本需求的原则,适当增加纳入基本医疗保障范围的医疗康复项目,增加的项目须从《安徽省医疗服务价格》医疗康复项目中选择,实行“准入法”管理,分别由省卫生厅、省人社厅另行规定。

(二)适用对象。已参加职工医保、居民医保或者新农合,需实行医疗康复的参保或参合人员。职工医保参保人员是指不属于工伤保险保障范围的因病、非因公伤残的参保人员。

(三)适用条件和待遇支付

1、职工/居民医保适用条件和待遇支付。各市人力资源社会保障部门在城镇基本医疗保险定点医疗机构中选择1-2所具有康复医学诊疗资质的医疗机构作为上述9项医疗康复项目的定点医疗康复机构,由取得专业技术资格的康复医学或康复医学治疗技术人员(含中医人员)提供上述9项医疗康复服务。定点医疗康复机构应根据医疗康复工作需要,由各市人社局严格审定并予公布。

对纳入保障范围的医疗康复项目,参保职工/居民在门诊医疗康复的,比照统筹地区职工/居民医保门诊慢性病的支付办法管理;住院医疗康复的,按照统筹地区职工/居民医保住院费用的支付办法管理。

2、新农合适用条件。具有康复医学诊疗资质及相应医疗康复服务能力的新农合定点医疗机构作为上述9项医疗康复项目的服务机构,其提供的在限定支付范围内的医疗康复服务费用按照统筹地区新农合补偿方案给予支付。

 

表1:安徽省基本医疗保障医疗康复项目及限定支付范围

序号

收费编码

收费项目名称

限定支付范围

1

340200020

运动疗法

限器质性病变导致的肌力、关节活动度和平衡功能障碍的患者。一个疾病过程支付不超过3个月;每日支付不超过2次(包括合并项目计算)。与偏瘫、脑瘫或截瘫肢体综合训练同时使用时只支付其中一项。

2

340200040

偏瘫肢体综合训练

一个疾病过程支付不超过3个月。与运动疗法同时使用时只支付其中一项。

3

340200041

脑瘫肢体综合训练

限儿童。3岁以前,每年支付不超过6个月;3岁以后,每年支付不超过3个月。支付总年限不超过5年。与运动疗法同时使用只支付其中一项。

4

340200042

截瘫肢体综合训练

一个疾病过程支付不超过3个月。与运动疗法同时使用时只支付其中一项。

5

340200031

作业疗法

限于器质性病变导致的生活、工作能力障碍。一个疾病过程支付不超过3个月;每日支付不超过1次。

6

340200038

认知知觉功能障碍训练

限于器质性病变导致的认知知觉功能障碍。一个疾病过程支付不超过3个月。

7

340200034

言语训练

限于器质性病变导致的中、重度语言障碍。一个疾病过程支付不超过3个月;每日支付不超过1次。

8

340200037

吞咽功能障碍训练

限中、重度功能障碍;限三级医院康复科或康复专科医院使用。一个疾病过程支付不超过3个月。

9

340200003

日常生活能力评定

限本目录所列康复项目在具体实施中涉及的日常生活能力评定。一个疾病过程支付不超过4次。

二、基本医疗保障对残疾儿童抢救性康复门诊费用实行按病种定额补偿

居民医保、新农合统筹基金对全省城乡0-6岁残疾儿童的部分抢救性康复项目门诊费用,探索试行按病种定额补偿的办法,不受《安徽省基本医疗保障医疗康复项目及限定支付范围》限制。

(一)同时符合以下条件,列入残疾儿童抢救性康复门诊费用按病种定额补偿范围

1、持有残疾人证且实际年龄≤6周岁的城乡残疾儿童。

2、参加居民医保或新农合。

3、医学诊断符合脑瘫、听力语言障碍(限置入人工耳蜗或者佩戴助听器患儿)。

4、在统筹地区居民医保或新农合经办机构按本方案规定办理转诊手续。

5、在定点康复机构门诊完整接受周期(须满一个训练周期)康复训练。

(二)以下费用不纳入按病种定额补偿范围

1、康复训练期间的住宿费、伙食费、交通费等其它非医疗康复的费用,由患者全额自付。

2、患儿在训练周期中途退出康复训练方案的,所发生的医疗康复训练费用,由患者全额自付。

3、听力语言障碍儿童1个疾病过程享受1次按病种门诊费用定额付费;脑瘫儿童1个疾病过程可享受5次(每年1次,5年)按病种门诊费用定额付费;规定次数以外的康复训练费用,由患者全额自付。

4、在非定点康复机构发生的残疾儿童抢救性医疗康复门诊费

用,按各统筹地区现有管理规定及补偿政策执行。

5、正在享受国家抢救性康复项目资金支持的抢救性医疗康复门诊费用。

残疾儿童住院发生的医疗康复费用,执行《安徽省基本医疗保障医疗康复项目及限定支付范围》管理规定,各统筹地区按照现有支付办法或补偿方案给予支付。

(三)定点康复机构

1、省定点康复机构。首批省定点康复机构从省城镇医保/新农合定点医疗机构以及已经取得《医疗机构执业许可证》的残疾人辅助器具定点装配机构中,按照定点康复机构基本标准(附件1),由省卫生厅、省人社厅、省残联共同审定,见表2。以后根据残疾儿童抢救性康复需求情况及定点康复机构基本标准,逐步增加省定点康复机构。

 

表2:安徽省残疾儿童抢救性康复居民医保/新农合首批定点

康复

序号

疾病名称

主要方法

首批省定点康复机构

1

脑   瘫

康复训练

安徽省立医院,安徽省立儿童医院,安徽医科大学第一附属医院,安徽医科大学第二附属医院,安徽省残疾人康复研究中心

2

听力语言障碍

康复训练

安徽医科大学第一附属医院,安徽省残疾人康复研究中心


2、市定点康复机构(限城镇居民医保)

市定点康复机构(限参加城镇居民医保的残疾儿童),按前述纳入基本医疗保障范围的医疗康复项目中“职工/居民医保适用条件”执行。

(四)补偿标准

1、依据安徽省基本医疗保障医疗康复项目及限定支付范围、《安徽省残疾儿童抢救性康复门诊训练方案》(附件2)、《安徽省医疗服务价格》医疗康复项目收费标准,经测算并与定点康复机构充分谈判后,分类确定脑瘫、听力语言障碍患者的康复训练周期及每周期康复训练定额门诊费用。

2、居民医保/新农合基金与患者均实行按分类病种定额付费,省定点康复机构定额标准见表3,市定点康复机构定额标准应在省定点康复机构定额标准的基础上适当下调。

3、民政部门给予纳入补偿范围的补偿对象以定额20%的医疗救助,具体数额见表3。

表3:安徽省残疾儿童抢救性康复门诊费用基金支付定额及自付费用定额标准

序号

疾病名称及

项 目

训练

周期

定额

费用

(元)

居民医保/

新农合基金

支付定额

(元)

民政医疗

救助基金

支付定额

(元)

患者自付

费用定额

(元)

1

脑瘫康复(<3岁)

6个月

6000

3600

1200

1200

脑瘫康复(3~6岁)

3个月

3000

1800

600

600

2

听力语言障碍康复

10个月

9000

5400

1800

1800

(五)转诊、康复训练及报销流程

1、残疾儿童家长(或监护人)携带县级以上(含县级,下同)医疗卫生机构医学诊断或证明材料、残疾人证、参保/参合证(卡)等到参保/参合所在地县级以上居民医保/新农合经办机构申请开具《安徽省残疾儿童抢救性康复门诊费用按病种补偿申请/转诊单》(以下简称《转诊单》(附件3)。

2、居民医保/新农合经办机构严格审查(必要时进行调查)相关资料,确认残疾儿童参保/参合身份、残疾人身份及实际年龄。对符合抢救性康复门诊费用按病种定额补偿范围的残疾儿童,开具《转诊单》一式三份,经办机构留存一份,另两份由残疾儿童家长(或监护人)带交定点康复机构。

3、残疾儿童家长(或监护人)携带残疾人证、参保/参合证(卡)、《转诊单》(一式两份)到定点康复机构。定点康复机构复核患者参保/参合身份,确认为抢救性康复按病种定额补偿范围的,接收两份《转诊单》,进入定点康复机构,一次性收取患者个人缴纳费用(个人缴纳费用为定额费用减去定点康复机构即时结报费用),实施康复训练计划。

4、定点康复机构严格按照《安徽省残疾儿童抢救性康复门诊训练方案》进行康复训练,编制周期训练计划,每日康复训练项目及内容应由残疾儿童家长(或监护人)在训练计划表上签字确认(定点康复机构留存备查)。康复训练周期结束,定点康复机构完整填写两份《转诊单》(其中一份定点康复机构留存)。

5、报销补偿。

(1)居民医保。异地就诊患者,凭《转诊单》及康复训练全额费用发票回参保所在地的居民医保经办机构办理报销手续;本市(区)就诊患儿,按规定由市(区)医保经办机构与定点康复机构直接结算。

(2)新农合。定点康复机构垫付参合残疾儿童定额补偿费用,凭《转诊单》及康复训练全额费用发票与新农合统筹地区经办机构定期结算,新农合统筹地区经办机构收到结算资料后应在5个工作日内完成审核并拨付资金。定点康复机构应积极创造条件连接全省新农合信息系统,力争实行网络结报。

(3)医疗救助。患者凭定点康复机构提供的转诊单及发票(均为复印件,加盖公章)回当地民政部门申请医疗救助,民政医疗救助按《安徽省城乡医疗救助实施办法》规定的程序办理。

(4)特殊情况下,患儿在训练周期中途退出康复训练方案的,所发生的医疗康复训练费用按月(或天)据实计算,先从患者个人缴纳费用中支付,余额由居民医保或新农合基金支付。

三、组织实施

(一)省卫生厅、人社厅、民政厅、财政厅、省残联共同制定安徽省基本医疗保障医疗康复项目范围及残疾儿童抢救性康复按病种补偿试点方案,逐步建立残疾儿童抢救性康复周期训练费用监测评价与定额调整机制,逐步建立定点康复机构诚信管理制度。

(二)省卫生厅、省人社厅、省残联共同审定省定点康复机构,依据有关管理规定及《安徽省残疾儿童抢救性康复门诊训练方案》,监管省级定点康复机构服务行为,对省定点康复机构医疗康复工作定期进行评估,逐步建立健全定点康复机构信用等级评定和管理制度。

市人社部门负责审定与监管市定点康复机构(限职工医保与居民医保),对级定点康复机构医疗康复工作定期进行评估,实行定点康复机构信用等级管理办法。

(三)各级民政部门要对符合条件的残疾儿童,在居民医保/新农合补偿的基础上按照规定给予医疗救助;低保家庭的残疾儿童,可通过“一站式”即时结算得到医疗救助;低收入家庭的残疾儿童,按照家庭申请,街道(乡镇)审核,县级民政部门审批的程序得到医疗救助。

(四)各级财政部门对已经纳入基本医疗保障范围的医疗康复项目,可相应或逐步调整财政专项资助。

(五)各级残联积极争取社会力量对残疾人的医疗救助。各地残联要广泛宣传居民医保/新农合支付医疗康复范围及残疾儿童抢救性康复训练补偿政策,做好残疾儿童残疾证发放工作,引导符合条件的残疾儿童到定点康复机构进行抢救性康复训练。

(六)各级城镇医保、居民医保/新农合管理经办机构要按本方案规定,积极开展政策宣传引导,做好参保/参合身份审查、转诊、报销补偿工作。严禁违背抢救性康复残疾儿童家长(或监护人)的意愿,在转诊中指定定点康复服务机构。

(七)定点康复机构要按本方案规定,审查患者是否符合抢救性康复按病种定额补偿范围。对已经办理转诊手续,但不符合抢救性康复按病种定额补偿范围的患者应耐心做好政策解释工作。承诺并严格执行安徽省残疾儿童抢救性康复门诊训练方案,保证康复训练安全和康复训练质量,主动接受基本医疗保障部门的监督管理。不得拒收、推诿危重残疾患者,不得以任何名义收取定额以外的其它医疗康复训练费用。

(八)本实施方案由省卫生厅、人社厅、民政厅、财政厅、省残联按照职责分别负责解释,自2011年4月1日起施行(即:2011年4月1日后进入门诊康复训练周期的残疾儿童按照本方案规定享受按病种定额补偿政策)。