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关于明确乙类药品及特殊药品有关使用事项的规定

发布日期:2017-09-13 00:00:00   作者:    来源:安庆市医保中心    阅读: 次   字体:[大] [中] [小]

安庆市医疗保险基金管理中心文件

 

宜医保〔201732


关于明确乙类药品及特殊药品

有关使用事项的规定

根据国家及安徽省基本医疗保险《药品目录》规定,为落实《关于利拉鲁肽注射剂等36种药品执行有关问题的通知》(皖人社发〔2017〕45号)文件精神(以下简称45号文),现就基本医疗保险乙类药品、部分国家谈判药品及抗肿瘤靶向药品(以下分别称乙类药品及特殊药品,具体特殊药品名称见附件 1 )的有关使用事项规定如下:

一、药品限定支付范围

按照现行的基本医疗保险《药品目录》(国家目录及安徽省目录)规定执行。

二、个人先行自付比例

使用乙类药品时,个人先行自付比例为10%(含住院及慢性病门诊);使用特殊药品时,在医保支付标准内,个人先行自付比例为30%(含住院及慢性病门诊)。个人先行自付后,医疗保险基金再按规定进行支付。

三、特殊药品的使用流程

需要使用特殊药品的,须按规定填写《特殊药品使用申请表》(见附件2),经医疗专家签署意见报经办机构备案后方可使用。  

     四、定点管理

1.根据 45 号文要求,建立抗肿瘤靶向药等特殊药品定点供应机制,确定二甲(含)以上医院及华氏大药房有限公司宜城分店为特殊药品供应定点机构,并实行即时结算;

2 .定点机构必须严格按规定供应特殊药品,为使用者建立《特殊药品使用档案》(一人一档),使用者第二次购买相同药品时,必须交还前次所购药品的包装盒。

五、本规定自2017年9月1日起执行。

 

附件:1.安庆市基本医疗保险特殊药品目录;

                2.安庆市基本医疗保险特殊药品使用申请表。 

                安庆市基本医疗保险特殊药品使用申请表.doc

                                                                                                                           

                                                                                                                   安庆市医疗保险基金管理中心

                                                                                                                              2017年9月1日




抄送:市人力资源和社会保障局、各县(市)医疗保险经办机构



附件1

      安庆市基本医疗保险特殊药品目录

药品名称

剂型

限定支付范围

医保支付标准

1

曲妥珠单抗

 注射剂

限以下情况方可支付:1.HER2阳性的乳腺癌手术后患者,支付不超过12个月。2.HER2阳性的转移性乳腺癌。 3.HER2阳性的晚期转移性胃癌。

7600   元(440mg 20ml/瓶)

2

贝伐珠单抗

 注射剂

限晚期转移性结直肠癌或晚期非鳞非小细胞肺癌。

1998 元(100mg

4ml/瓶)

3

尼妥珠单抗

 注射剂

限与放疗联合治疗表皮生长因子受体

(EGFR)表达阳性的Ⅲ/Ⅳ期鼻咽癌。

1700   元(10ml

50mg/瓶)

4

利妥昔单抗

 注射剂

限复发或耐药的滤泡性中央型淋巴瘤(国际工作分类BCD亚型的B细胞非霍奇金淋巴瘤),CD20阳性Ⅲ- 期滤泡性非霍奇金淋巴瘤,CD20阳性弥漫大B细胞性非霍奇金淋巴瘤;最多支付8个疗程。

2418

100mg/10ml/

瓶)

8289.87 元(500mg/50ml/

瓶)

5

厄洛替尼

口服常释剂型

EGFR基因敏感突变的晚期非小细胞肺癌。

195 150mg/片)

142.97元(100mg/

片)

6

索拉非尼

口服常释剂型

限以下情况方可支付:1 .不能手术的肾细胞癌。2 .不能手术或远处转移的肝细胞癌。3 .放射性碘治疗无效的局部复发或转移性、分化型甲状腺癌。

203 元(0.2g/片)

7

拉帕替尼

口服常释剂型

HER2过表达且既往接受过包括蒽环类、紫杉醇、曲妥珠单抗治疗的晚期或转移性乳腺癌。

70 元(250mg/片)

8

阿帕替尼

口服常释剂型

限既往至少接受过2种系统化疗后进展或复发的晚期胃腺癌或胃-食管结合部腺癌患者。

136 250mg/片)

185.5   元(375mg/

片)

204.15元(425mg/

片)

药品名称

剂型

限定支付范围

医保支付标准

9

硼替佐米

注射剂

限多发性骨髓瘤、复发或难治性套细胞淋巴瘤患者,并满足以下条件:1、每 2个疗程需提供治疗有效的证据后方可继续支付;2、由三级医院血液专科或血液专科医院医师处方;3、与来那度胺联合使用不予支付。

6116   元(3.5mg/

瓶)

2344.26元(1 mg/

瓶)

10

重组人血管内皮抑制素 

注射剂

 限晚期非小细胞肺癌患者。

630   元(15mg/   2.4

×10^5 U/3ml/

支)

11

西达本胺

口服常释剂型

限既往至少接受过一次全身化疗的复发或难治的外周T细胞淋巴瘤(PTCL )患者。

385 元(5mg/片)

12

阿比特龙

口服常释剂型

限转移性去势抵抗性前列腺癌。

144.92元(250mg/

片)

13

氟维司群

注射剂

限芳香化酶抑制剂治疗失败后的晚期 、激素受体(ER/PR)阳性乳腺癌治疗。

2400 元(5ml

 0.25g/支)

14

依维莫司

口服常释剂型

限以下情况方可支付:1 .接受舒尼替尼或索拉非尼治疗失败的晚期肾细胞癌成人患者。2.不可切除的、局部晚期或转移性的、分化良好的(中度分化或高度分化)进展期胰腺神经内分泌瘤成人患者。3 .不需立即手术治疗的结节性硬

化症相关的肾血管平滑肌脂肪瘤

TSC-AML)成人患者。

148   元(5mg/片)

87.05   元(2.5mg/

片)

15

来那度胺

口服常释剂型

限曾接受过至少一种疗法的多发性骨髓瘤的成年患者,并满足以下条件:1 、每2个疗程需提供治疗有效的证据后方可继续支付;2、由三级医院血液专科或血液专科医院医师处方;3、与硼替佐米联合使用不予支付。

866   元(10mg/片)

1101.99元(25mg/

片)

16

埃克替尼

口服常释剂型

EGFR基因敏感突变的晚期非小细胞肺癌。


17

达沙替尼

口服常释剂型

限对伊马替尼耐药或不耐受的慢性髓细胞白血病患者


药品名称

剂型

限定支付范围

医保支付标准

18

吉非替尼

口服常释剂型

EGFR基因敏感突变的晚期非小细胞肺癌。


19

伊马替尼

口服常释剂型

限有慢性髓性白血病诊断并有费城染色体阳性的检验证据;胃肠间质瘤


20

银杏二萜内酯葡胺注射液

限二级及以上医疗机构脑梗死恢复期患者,单次住院最多支付14天。

316   元(5ml/支,

含银杏二萜内酯

25mg

21

银杏内酯注射液

限二级及以上医疗机构脑梗死恢复期患者,单次住院最多支付14天。

79 元(2ml/支,含萜类内酯10mg

22

复方黄黛片

限初治的急性早幼粒细胞白血病。

10.5   元(0.27g/

片)

23

注射用黄芪多糖

限二级及以上医疗机构肿瘤患者,单次住院最多支付14天。

278 250mg/瓶)

24

参一胶囊

限原发性肺癌、肝癌化疗期间同步使用。

6.65   元(含人参

皂苷Rg3 10mg/

粒)

 

附件2

安庆市基本医疗保险特殊药品使用申请表  

                                         编号:

参保人



联系电话


身份证


人员类别

职工

居民



医疗专家

疾病诊断

申请药品名称:

 

申请理由:

 

 

 

 

 

 医疗专家签名:                                  

医保中心



                                              

备注:请携带符合所申请药品限定支付范围的相关证明材料。